Koristite informacije i usluge NEJM Grupe da se pripremite da postanete lekar, akumulirate znanje, vodite zdravstvenu organizaciju i promovišete razvoj svoje karijere.
Vrijeme je da promijenimo pogled na osjetljivost Covid-19 testa.Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) i naučna zajednica trenutno se gotovo isključivo fokusiraju na osjetljivost detekcije, koja mjeri sposobnost jedne metode detekcije da otkrije virusne proteine ili RNA molekule.Ono što je najvažnije, ova mjera zanemaruje kontekst korištenja testa.Međutim, kada je riječ o širokom pregledu koji je Sjedinjenim Državama očajnički potreban, kontekst je ključan.Ključno pitanje nije koliko se dobar molekul može otkriti u jednom uzorku, već može li se infekcija efikasno otkriti u populaciji ponovnim korištenjem datog testa kao dijela ukupne strategije detekcije?Osjetljivost plana testiranja.
Konvencionalni programi testiranja mogu djelovati kao neka vrsta filtera Covid-19 tako što identificiraju, izoluju i filtriraju trenutno zaražene osobe (uključujući osobe bez simptoma).Mjerenje osjetljivosti testnog plana ili filtera zahtijeva od nas da razmotrimo test u kontekstu: učestalost upotrebe, ko se koristi, kada radi tokom procesa infekcije i da li je efikasan.Rezultati će biti vraćeni na vrijeme kako bi se spriječilo širenje.1-3
Putanja infekcije osobe (plava linija) prikazana je u kontekstu dva programa nadzora (kružića) različite analitičke osjetljivosti.Često se izvode analize niske analitičke osjetljivosti, dok su analize visoke analitičke osjetljivosti rijetke.Obe testne šeme mogu otkriti infekciju (narandžasti krug), ali uprkos nižoj analitičkoj osetljivosti, samo visokofrekventni test može da je otkrije unutar prozora za širenje (senka), što ga čini efikasnijim filterskim uređajem.Prozor za detekciju lančane reakcije polimerazom (PCR) (zeleno) prije infektivnosti je vrlo kratak, a odgovarajući prozor (ljubičasti) koji se može otkriti PCR-om nakon infekcije je vrlo dug.
Razmišljanje o efektima ponovljene upotrebe je koncept poznat kliničarima i regulatornim agencijama;poziva se kad god mjerimo efikasnost plana liječenja umjesto jedne doze.S ubrzanim razvojem ili stabilizacijom slučajeva Covid-19 širom svijeta, hitno moramo preusmjeriti našu pažnju s uske pažnje na analitičku osjetljivost testa (donja granica njegove sposobnosti da ispravno detektuje koncentraciju malih molekula u uzorku). ) i test Program se odnosi na osjetljivost otkrivanja infekcija (zaražene osobe razumiju mogućnost da se zaraze na vrijeme kako bi ih filtrirale iz populacije i spriječile širenje na druge).Test na mjestu pružanja njege, koji je dovoljno jeftin i može se često koristiti, ima visoku osjetljivost za otkrivanje infekcija koje poduzimaju pravovremene mjere bez potrebe za dostizanjem analitičke granice osnovnog testa (vidi sliku).
Testovi koji su nam potrebni suštinski se razlikuju od kliničkih testova koji se trenutno koriste i moraju se drugačije evaluirati.Klinički test je dizajniran za osobe sa simptomima, ne zahtijeva niske troškove i zahtijeva visoku analitičku osjetljivost.Sve dok postoji mogućnost testiranja, može se vratiti tačna klinička dijagnoza.Nasuprot tome, testovi u efikasnim programima nadzora za smanjenje prevalencije respiratornih virusa u populaciji moraju brzo dati rezultate kako bi ograničili asimptomatski prijenos, i trebali bi biti dovoljno jeftini i laki za izvođenje kako bi omogućili često testiranje – više puta tjedno.Čini se da se širenje SARS-CoV-2 događa nekoliko dana nakon izlaganja, kada virusno opterećenje dostigne svoj vrhunac.4 Ovaj trenutak povećava važnost visoke učestalosti testiranja, jer se testiranje mora koristiti na početku infekcije kako bi se spriječilo dalje širenje i smanjila važnost postizanja vrlo niske molekularne granice standardnog testiranja.
Prema nekoliko kriterija, standardni klinički test lančane reakcije polimerazom (PCR) ne uspijeva kada se koristi u protokolima nadzora.Nakon prikupljanja, PCR uzorci obično se moraju transportovati u centraliziranu laboratoriju sastavljenu od stručnjaka, što povećava troškove, smanjuje učestalost i može odgoditi rezultate za jedan do dva dana.Troškovi i napori potrebni za testiranje korištenjem standardnih testova znače da većina ljudi u SAD-u nikada nije bila testirana, a kratko vrijeme trajanja znači da čak i ako trenutne metode nadzora zaista mogu identificirati zaražene osobe, one i dalje mogu širiti infekciju nekoliko dana.Ranije je to ograničavalo utjecaj karantene i praćenja kontakata.
Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) procjenjuju da će do juna 2020. broj otkrivenih slučajeva Covid-19 u Sjedinjenim Državama biti 10 puta veći od broja otkrivenih slučajeva.5 Drugim riječima, uprkos praćenju, današnje šeme testiranja mogu otkriti osjetljivost od najviše 10% i ne mogu se koristiti kao Covid filter.
Osim toga, nakon transmisivne faze, RNA-pozitivni dugi rep je jasno opisan, što znači da, ako ne i većina, mnogi ljudi koriste visoku analitičku osjetljivost za otkrivanje infekcije tokom rutinskog nadzora, ali više nisu zarazni u trenutku otkrivanja. .Detekcija (vidi sliku).2 Zapravo, nedavno istraživanje The New York Timesa otkrilo je da u Massachusettsu i New Yorku više od 50% infekcija otkrivenih putem PCR-baziranog nadzora ima prag PCR ciklusa u sredini između 30-ih i 30-ih godina., što ukazuje da je broj virusne RNK nizak.Iako nizak broj može ukazivati na ranu ili kasnu infekciju, duže trajanje RNA pozitivnih repova ukazuje da je većina zaraženih ljudi identificirana nakon perioda infekcije.Od ključnog značaja za ekonomiju, to takođe znači da iako su prošli fazu zarazne transmisije, hiljade ljudi su i dalje u karantinu 10 dana nakon RNA-pozitivnog testa.
Kako bismo efikasno zaustavili ovaj pandemijski Covid filter, moramo ga testirati kako bismo omogućili rješenje koje hvata većinu infekcija, ali je i dalje zarazno.Danas ovi testovi postoje u obliku brzih testova bočnog protoka antigena, a uskoro će se pojaviti i brzi testovi bočnog protoka zasnovani na CRISPR tehnologiji za uređivanje gena.Takvi testovi su vrlo jeftini (<5 USD), desetine miliona ili više testova mogu se obaviti svake sedmice i mogu se obaviti kod kuće, otvarajući vrata efikasnom rješenju za filtriranje Covid-a.Test antigena lateralnog toka nema korak pojačanja, tako da je njegova granica detekcije 100 ili 1000 puta veća od referentnog testa, ali ako je cilj identificirati ljude koji trenutno šire virus, to je uglavnom irelevantno.SARS-CoV-2 je virus koji može brzo rasti u tijelu.Stoga, kada je referentni rezultat PCR testa pozitivan, virus će rasti eksponencijalno brzo.Do tada će možda trebati sati umjesto dana da virus naraste i dosegne prag otkrivanja trenutno dostupnih jeftinih i brzih trenutnih testiranja.Nakon toga, kada ljudi dobiju pozitivne rezultate na oba testa, može se očekivati da su zarazni (vidi sliku).
Vjerujemo da bi programi nadzornog testiranja koji mogu prekinuti dovoljno lanaca prijenosa kako bi se smanjio prijenos u zajednici trebali dopuniti, a ne zamijeniti naše trenutne kliničke dijagnostičke testove.Maštovita strategija može iskoristiti prednosti ova dva testa, koristeći velike, česte, jeftine i brze testove za smanjenje izbijanja, 1-3 korištenjem drugog brzog testa za različite proteine ili korištenjem referentnog PCR testa za potvrdu pozitivnog rezultata.Kampanja za podizanje svijesti javnosti također mora prenijeti bilo koju vrstu negativnog računa za testiranje koji ne mora nužno značiti zdravlje, kako bi se potaknulo kontinuirano socijalno distanciranje i nošenje maski.
Odobrenje za hitnu upotrebu od strane FDA Abbott BinaxNOW (EUA) krajem avgusta je korak u pravom smjeru.To je prvi brzi test na antigen bez instrumenata koji je dobio EUA.Proces odobravanja naglašava visoku osjetljivost testa, koji može odrediti kada je najveća vjerovatnoća da će ljudi širiti infekciju, čime se smanjuje potrebna granica detekcije za dva reda veličine u odnosu na PCR referentnu vrijednost.Ovi brzi testovi sada moraju biti razvijeni i odobreni za kućnu upotrebu kako bi se postigao istinski program praćenja SARS-CoV-2 u cijeloj zajednici.
Trenutno, ne postoji FDA put za procjenu i odobravanje testa za korištenje u planu liječenja, a ne kao pojedinačni test, i ne postoji javnozdravstveni potencijal za smanjenje prijenosa u zajednici.Regulatorne agencije se i dalje fokusiraju samo na kliničke dijagnostičke testove, ali ako je njihova navedena svrha smanjenje prevalencije virusa u zajednici, novi indikatori se mogu primijeniti na evaluacijske testove na temelju epidemiološkog okvira.U ovom pristupu odobrenju, kompromisi između učestalosti, granice detekcije i vremena obrta mogu se predvidjeti i na odgovarajući način ocijeniti.1-3
Kako bismo pobijedili Covid-19, vjerujemo da FDA, CDC, Nacionalni instituti za zdravlje i druge agencije moraju potaknuti strukturiranu evaluaciju testova u kontekstu planiranih programa testiranja kako bi saznali koji program testiranja može pružiti najbolji Covid filter.Često korištenje jeftinih, jednostavnih i brzih testova može postići ovaj cilj, čak i ako je njihova analitička osjetljivost mnogo niža od one kod referentnih testova.1 Takva šema nam također može pomoći da spriječimo razvoj Covida.
Boston Harvard Chenchen School of Public Health (MJM);i Univerzitet Colorado Boulder (RP, DBL).
1. Larremore DB, Wilder B, Lester E, itd. Za nadzor COVID-19, osjetljivost testa je na drugom mjestu nakon učestalosti i vremena obrade.8. septembar 2020. (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Preprint.
2. Paltiel AD, Zheng A, Walensky RP.Procijenite strategiju skrininga na SARS-CoV-2 kako biste omogućili sigurno ponovno otvaranje univerzitetskih kampusa u Sjedinjenim Državama.JAMA Cyber Open 2020;3(7): e2016818-e2016818.
3. Chin ET, Huynh BQ, Chapman LAC, Murrill M, Basu S, Lo NC.Učestalost rutinskog testiranja na COVID-19 u visokorizičnim okruženjima kako bi se smanjile epidemije na radnom mjestu.9. septembar 2020. (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Preprint.
4. He X, Lau EHY, Wu P, itd. Vremenska dinamika širenja virusa i kapacitet prijenosa COVID-19.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti.Transkript ažuriranog telefonskog brifinga CDC-a o COVID-19.25. juna 2020. (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
Putanja infekcije osobe (plava linija) prikazana je u kontekstu dva programa nadzora (kružića) različite analitičke osjetljivosti.Često se izvode analize niske analitičke osjetljivosti, dok su analize visoke analitičke osjetljivosti rijetke.Obe testne šeme mogu otkriti infekciju (narandžasti krug), ali uprkos nižoj analitičkoj osetljivosti, samo visokofrekventni test može da je otkrije unutar prozora za širenje (senka), što ga čini efikasnijim filterskim uređajem.Prozor za detekciju lančane reakcije polimerazom (PCR) (zeleno) prije infektivnosti je vrlo kratak, a odgovarajući prozor (ljubičasti) koji se može otkriti PCR-om nakon infekcije je vrlo dug.
Vrijeme objave: Mar-11-2021