Koristite informacije i usluge NEJM Grupe da se pripremite da postanete lekar, akumulirate znanje, vodite zdravstvenu organizaciju i promovišete razvoj svoje karijere.
Tokom pandemije Covid-19, brzi razvoj telemedicine ponovo je usredsredio novu pažnju na debatu o licenciranju lekara.Prije pandemije, države su općenito izdavale licence za ljekare na osnovu politike navedene u Zakonu o medicinskoj praksi svake države, koji je propisivao da ljekari moraju imati licencu u državi u kojoj se pacijent nalazi.Za doktore koji žele da koriste telemedicinu za liječenje pacijenata izvan države, ovaj zahtjev stvara ogromne administrativne i finansijske prepreke za njih.
U ranim fazama pandemije uklonjene su mnoge prepreke vezane za licenciranje.Mnoge države su izdale privremene izjave koje priznaju medicinske dozvole izvan države.1 Na saveznom nivou, Medicare i Medicaid Services su privremeno odustali od Medicareovih zahtjeva za dobijanje licence kliničara u državi pacijenta.2 Ove privremene promjene omogućile su njegu koju su mnogi pacijenti dobili putem telemedicine tokom pandemije Covid-19.
Određeni doktori, naučnici i kreatori politike vjeruju da je razvoj telemedicine tračak nade za pandemiju, a Kongres razmatra mnoge zakone za promicanje upotrebe telemedicine.Vjerujemo da će reforma licenciranja biti ključ za povećanje korištenja ovih usluga.
Iako su države zadržale pravo na bavljenje medicinskim dozvolama od kasnih 1800-ih, razvoj velikih nacionalnih i regionalnih zdravstvenih sistema i povećanje upotrebe telemedicine proširili su opseg tržišta zdravstvene zaštite izvan nacionalnih granica.Ponekad sistemi zasnovani na državi nisu u skladu sa zdravim razumom.Čuli smo priče o pacijentima koji su vozili nekoliko milja preko državne granice kako bi iz svojih automobila učestvovali u telemedicinskim posjetama primarne zdravstvene zaštite.Ovi pacijenti teško mogu da prisustvuju istom terminu kod kuće jer njihov lekar nije licenciran u mestu prebivališta.
Ljudi su već duže vrijeme zabrinuti da Državna komisija za licenciranje poklanja previše pažnje zaštiti svojih članova od konkurencije, umjesto da služi javnom interesu.2014. godine, Federalna trgovinska komisija uspješno je tužila Odbor stomatoloških inspektora Sjeverne Karoline, tvrdeći da je proizvoljna zabrana Komisije nestomatolozima da pružaju usluge izbjeljivanja prekršila antimonopolske zakone.Kasnije je ovaj slučaj Vrhovnog suda pokrenut u Teksasu kako bi osporio propise o licenciranju koji ograničavaju upotrebu telemedicine u državi.
Osim toga, Ustav daje saveznoj vladi prioritet, u skladu sa državnim zakonima koji ometaju međudržavnu trgovinu.Kongres je napravio određene izuzetke za državu?Licencirana isključiva nadležnost, posebno u saveznim zdravstvenim programima.Na primjer, Zakon o misiji VA iz 2018. zahtijeva od država da dozvole kliničarima izvan države da praktikuju telemedicinu u okviru sistema za pitanja veterana (VA).Razvoj međudržavne telemedicine pruža još jednu priliku za intervenciju savezne vlade.
Najmanje četiri vrste reformi su predložene ili uvedene za promovisanje međudržavne telemedicine.Prva metoda se zasniva na trenutnom sistemu medicinskih dozvola baziranog na državi, ali olakšava ljekarima da dobiju dozvole izvan države.Međudržavni sporazum o medicinskoj licenci implementiran je 2017. To je zajednički dogovor između 28 država i Guama za ubrzavanje tradicionalnog procesa doktora koji dobijaju tradicionalne državne dozvole (vidi mapu).Nakon plaćanja franšizne naknade od 700 dolara, doktori mogu dobiti licence iz drugih zemalja učesnica, s naknadama u rasponu od 75 dolara u Alabami ili Wisconsinu do 790 dolara u Marylandu.Od marta 2020., samo 2.591 (0,4%) doktora u državama učesnicama koristilo je ugovor za dobijanje licence u drugoj državi.Kongres može donijeti zakon kojim će ohrabriti preostale države da se pridruže ugovoru.Iako je stopa korištenja sistema niska, proširenje ugovora na sve države, smanjenje troškova i administrativnih opterećenja, te bolje oglašavanje može dovesti do veće penetracije.
Druga opcija politike je podsticanje reciprociteta, prema kojem države automatski priznaju licence izvan države.Kongres je ovlastio ljekare koji praktikuju u VA sistemu kako bi postigli obostranu korist, a tokom pandemije većina država je privremeno implementirala politiku reciprociteta.Savezno zakonodavstvo je 2013. godine predložilo trajnu implementaciju reciprociteta u Medicare planu.3
Treća metoda je bavljenje medicinom na osnovu lokacije liječnika, a ne lokacije pacijenta.Prema Zakonu o odobrenju nacionalne odbrane iz 2012. godine, kliničari koji pružaju njegu u okviru TriCare (Program vojnog zdravlja) moraju imati licencu samo u državi u kojoj stvarno žive, a ova politika dozvoljava međudržavnu medicinsku praksu.Senatori Ted Cruz (R-TX) i Martha Blackburn (R-TN) nedavno su predstavili „Zakon o jednakom pristupu medicinskim uslugama“, koji će privremeno primijeniti ovaj model na prakse telemedicine širom zemlje.
Konačna strategija –?I najdetaljniji prijedlog među pomno razmatranim prijedlozima – federalna dozvola za praksu bit će implementirana.Senator Tom Udall (D-NM) je 2012. godine predložio (ali nije formalno predstavljen) nacrt zakona za uspostavljanje procesa serijskog licenciranja.U ovom modelu, kliničari zainteresovani za međudržavnu praksu moraju aplicirati za državnu licencu pored državne licence4.
Iako je konceptualno privlačno razmotriti jedinstvenu federalnu licencu, takva politika može biti nepraktična jer zanemaruje iskustvo više od jednog stoljeća državnih sistema licenciranja.Komitet takođe igra važnu ulogu u disciplinskim aktivnostima, preduzimajući mere protiv hiljada lekara svake godine.5 Prelazak na federalni sistem licenciranja može potkopati disciplinska ovlaštenja države.Pored toga, i doktori i državni medicinski odbori koji prvenstveno pružaju negu licem u lice imaju interes da održe državni sistem licenciranja kako bi se ograničila konkurencija pružalaca usluga izvan države, i mogu pokušati da potkopaju takve reforme.Davanje licenci za medicinsku negu na osnovu lokacije lekara je pametno rešenje, ali takođe dovodi u pitanje dugogodišnji sistem koji reguliše medicinsku praksu.Izmjena strategije zasnovane na lokaciji također može predstavljati izazov za odbor?Disciplinske aktivnosti i obim.Poštovanje nacionalnih reformi Stoga, istorijska kontrola dozvola može biti najbolji put naprijed.
U isto vrijeme, čini se neefikasnom strategijom očekivati da države same preduzmu akciju kako bi proširile mogućnosti za izdavanje dozvola izvan države.Među doktorima u zemljama učesnicama, upotreba međudržavnih ugovora je niska, naglašavajući da administrativne i finansijske prepreke mogu nastaviti da ometaju međudržavnu telemedicinu.S obzirom na unutrašnji otpor, malo je vjerovatno da će države same donijeti trajne zakone o reciprocitetu.
Možda je strategija koja najviše obećava korištenje federalnih vlasti za podsticanje reciprociteta.Kongres može zahtijevati dozvolu za reciprocitet u kontekstu drugog saveznog programa, Medicare, na osnovu prethodnog zakonodavstva koje reguliše ljekare u VA sistemu i TriCare.Sve dok imaju važeću medicinsku licencu, mogu dozvoliti ljekarima da pružaju telemedicinske usluge korisnicima Medicare-a u bilo kojoj državi.Takva politika će vjerovatno ubrzati donošenje nacionalnog zakonodavstva o reciprocitetu, što će uticati i na pacijente koji koriste druge oblike osiguranja.
Pandemija Covid-19 pokrenula je pitanja o korisnosti postojećeg okvira za licenciranje i postaje sve jasnije da su sistemi koji se oslanjaju na telemedicinu dostojni novog sistema.Potencijalnih modela ima u izobilju, a stepen uključenih promjena kreće se od inkrementalnih do klasifikacijskih.Vjerujemo da je uspostavljanje postojećeg nacionalnog sistema licenciranja, ali podsticanje reciprociteta između zemalja najrealniji put naprijed.
Sa Medicinskog fakulteta Harvard i Medicinskog centra Beth Israel Deaconess (AM) i Medicinskog fakulteta Univerziteta Tufts (AN) –?Obojica su u Bostonu;i Pravni fakultet Univerziteta Duke (BR) u Durhamu, Sjeverna Karolina.
1. Federacija nacionalnih medicinskih savjeta.Američke države i teritorije revidirali su zahtjeve za ljekarske dozvole na osnovu COVID-19.1. februara 2021. (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Centar za medicinsko osiguranje i medicinsku pomoć.Deklaracija za hitne slučajeve COVID-19 za pružaoce zdravstvenih usluga je izuzeta.1. decembar 2020. (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. Zakon o TELE-MED-u iz 2013., HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Pristalice Norman J. Telemedicine uložile su nove napore za rad licenciranja doktora preko državnih granica.Njujork: Federalni fond, 31. januar 2012. (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Federacija nacionalnih medicinskih savjeta.Trendovi i radnje u medicinskoj regulativi SAD, 2018. 3. decembar 2018. (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Vrijeme objave: Mar-01-2021